Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – co musimy wiedzieć?

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) jest wieloukładową i autoimmunologiczną chorobą, która występuje po transplantacji hematopoetycznych komórek macierzystych i charakteryzuje się dysregulacją immunologiczną, niedoborem odporności, uszkodzeniem i dysfunkcją różnych narządów.

Czym jest choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi?

Przewlekła GVHD występuje z reguły w okresie ponad 3 miesięcy od czasu przeszczepu i jest złożoną chorobą obejmującą różne narządy i układy. Często staje się przyczyną ciężkiej niepełnosprawności osoby, a także czynnikiem ryzyka rozwoju ciężkich powikłań infekcyjnych w warunkach głębokiej dysregulacji immunologicznej. Ważną rolę w patogenezie tego powikłania odgrywa rozwój konfliktu immunologicznego pomiędzy dojrzałymi limfocytami dawcy i komórkami prezentującymi antygen biorcy.

Częstość występowania przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi wynosi 25-80% w ciągu pierwszych 2 lat po przeszczepie. Nawet w przypadku przeszczepienia od rodzeństwa identycznego z HLA częstość występowania przewlekłej GVHD jest zgłaszana w 40% przypadków. Pięcioletnie całkowite przeżycie dla rozległych postaci tego powikłania nie przekracza 40%. Najczęstszymi lokalizacjami procesu chorobowego są: jama ustna (89%), skóra (81%), przewód żołądkowo-jelitowy (48%), wątroba (47%), oczy (47%).

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – objawy

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi charakteryzuje się plamą grudkowo-plamkową na płatach uszu, szyi, dłoni, górnej części klatki piersiowej i plecach. Wrzody tworzą się na błonie śluzowej jamy ustnej, czasem pojawia się biały nalot.

Choroba charakteryzuje się wysoka temperaturą ciała. We wczesnym stadium stwierdza się hiperbilirubinemię (podwyższenie poziomu bilirubiny we krwi). Pancytopenia (niedobór krwinek czerwonych (erytrocytów) i białych (leukocytów), a także płytek krwi) utrzymuje się przez cały czas trwania choroby. W ciężkich przypadkach dochodzi do obfitej krwawej biegunki. Chorzy umierają na:

• Niewydolność wątroby
• Odwodnienie
• Zaburzenia metaboliczne
• Zespół upośledzenia wchłaniania
• Utratę krwi
• Pancytopenię.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi rozwija się w następujących przypadkach:

• Podczas transfuzji nienapromieniowanych składników krwi w niedoborze odporności, na przykład w nowotworach złośliwych (zwłaszcza chłoniakach), pierwotnych niedoborach odporności i u chorych po przeszczepieniu narządu. Infekcja HIV nie zwiększa ryzyka wystąpienia choroby.
• Podczas przetaczania nienapromieniowanych składników krwi zgodnych z antygenami HLA, chorzy z normalną odpornością rzadko zapadają na tą chorobę. Jednakże opisano przypadki choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi po transfuzji z rodzicami antygenów HLA krwi ich dzieci. Wydaje się, że w tych przypadkach choroba jest spowodowane tym, że rodzice są heterozygotyczni (organizm, który posiada zróżnicowane allele tego samego genu) pod względem jednego z genów HLA, a ich dzieci są homozygotyczne (organizm posiadający identyczne allele danego genu w chromosomach).
• Podczas przeszczepu narządów wewnętrznych. Najczęściej GVHD występuje po przeszczepie wątroby, ponieważ zawiera wiele limfocytów. Choroba zwykle występuje z niskim stopniem podobieństwa antygenów HLA dawcy. W przypadku przeszczepienia nerki i transplantacji serca rzadko rozwija się choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.
• W przypadku allogenicznego (powstały poza miejscem swego występowania) przeszczepu szpiku kostnego GVHD jest częstym powikłaniem. Zmiana narządów wewnętrznych biorcy podczas rozwoju choroby jest podobna do uszkodzenia przeszczepionych narządów, gdy są odrzucane. Aby zapobiec chorobie, lekarze przepisują cyklosporynę, metotreksat i kortykosteroidy. Pomimo zapobiegania częstość występowania łagodnej GVHD wynosi około 30-40%, a umiarkowana – 10-20%. GVHD podczas allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego jest mniej prawdopodobne, niż podczas przeszczepu innych narządów.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – diagnozowanie

Rozpoznanie GVHD lekarz stawia na podstawie historii i badania fizykalnego. Biopsja wątroby, błony śluzowej jamy ustnej i przewodu żołądkowo-jelitowego ukazuje nacieki limfocytów. W błonie śluzowej przewodu pokarmowego często obserwuje się obraz apoptozy (jeden z rodzajów śmierci komórkowej). Jednak na podstawie biopsji nie można postawić diagnozy GVHD.

W badaniu szpiku kostnego wykryto aplazję (z wyjątkiem przypadków, gdy GVHD jest spowodowane przeszczepem szpiku kostnego). Jeżeli liczba limfocytów jest wystarczająca do określenia antygenów HLA z nacieku limfocytarnego, okazuje się, że są one pochodzenia mieszanego i są podobne do limfocytów biorcy dla antygenów GVHD. Potwierdza to rozpoznanie choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi – leczenie

Przy chorobie GVHD czynniki ryzyka to chemioterapia i radioterapia guzów złośliwych, niedobory odporności pierwotnych, poprzednie transplantacji narządów, przetoczenia krwi od bliskiego krewnego, domaciczne transfuzje krwi i składniki krwi. Jeśli istnieją czynniki ryzyka w zapobieganiu chorobie, podawana jest tylko napromieniowana masa czerwonych krwinek. Należy unikać transfuzji składników krwi od rodzeństwa do pacjentów z obniżoną odpornością. Jeśli tej transfuzji nie można uniknąć, składniki krwi są napromieniowane.

Leczenie choroby przeszczepu przeciwko gospodarzowi jest nieskuteczne, w większości przypadków kończy się śmiercią: 84% pacjentów umiera w ciągu pierwszych 3 tygodni choroby. Podczas przeprowadzania terapii immunosupresyjnej w celu zapobiegania GVHD spowodowanej przeszczepem narządów wewnętrznych pojawiają się następujące trudności:

• Stosowanie kortykosteroidów, cytostatyków, immunoglobulin anty-limfocytarnych
• Osłabienie immunosupresji konieczne do odrzucenia limfocytów dawcy może prowadzić do odrzucenia przeszczepionego narządu.
• GVHD występujące w ciągu pierwszych 100 dni po transplantacji szpiku kostnego leczonego dużymi dawkami kortykosteroidów. Jeżeli terapia nie odnosi skutków leczniczych, lekarz przepisuje immunoglobulinę antytydocytową.
• Przewlekła GVHD, rozwijająca się nie wcześniej niż 100 dni po transplantacji, leczona jest kombinacją kortykosteroidów, azatiopryny i cyklosporyny. Z biegiem czasu, gdy biorca rozwija immunologiczną tolerancję dla antygenów dawcy, GVHD może samorzutnie się zatrzymać. W niektórych przypadkach GVHD może być nawet pomocna. Na przykład pacjenci z białaczką, u których rozwinie się GVHD po przeszczepie allogenicznego szpiku kostnego, rzadziej będą mieli nawroty.